Rekam Medis, Segala yang Harus Anda Ketahui

Rekam medis adalah sebuah catatan yang berisi segala informasi kesehatan dan pelayanan yang pernah dilakukan oleh seorang pasien selama masa perawatan. Dokumen tersebut berisi informasi tentang pasien dan pelayanan yang telah diperoleh untuk proses identifikasi pasien, mengetahui diagnosa, dan pengobatannya serta hasil dari perawatan yang dilakukan.

Menurut Permenkes Nomor 269/MenKes/Per/III/2008, Rekam Medis ialah suatu berkas berisi catatan dan dokumen tentang pasien yang berisi identitas, pemeriksaan, pengobatan, tindakan medis lain pada sarana pelayanan kesehatan untuk rawat jalan, rawat inap baik dikelola pemerintah maupun swasta. Data yang terdokumentasikan dalam rekam medis bisa berupa catatan atau kumpulan data yang akan diolah menjadi informasi kesehatan yang bermanfaat saat digunakan sebagai dasar dalam pengambilan keputusan.

Tujuan Pembuatan

Rekam medis memiliki tujuan untuk membantu tercapainya tertib administrasi yang digunakan sebagai upaya peningkatan pelayanan kesehatan dalam rumah sakit. Tanpa adanya dukungan suatu sistem pengelolaan yang tepat, tidak akan tercipta tertib administrasi rumah sakit seperti yang diharapkan. Sementara itu, tertib administrasi adalah salah satu faktor penentu dalam upaya pelayanan kesehatan dalam rumah sakit.

Kegunaan

1. Administrasi (Administration)

Sebuah dokumen rekam medis memiliki nilai administrasi sebab isinya berkaitan dengan tindakan berdasarkan pada wewenang dan tanggung jawab sebagai paramedis dan tenaga medis untuk mencapai tujuan pelayanan kesehatan.

2. Hukum (Legal)

Sebuah dokumen rekam medis mempunyai nilai hukum sebab isinya berkaitan dengan masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan sebagai usaha menegakkan hukum dan penyediaan bahan bukti dalam menegakkan keadilan.

3. Keuangan (Financial)

Sebuah dokumen rekam medis mempunyai nilai uang sebab isinya berkaitan dengan data dan informasi yang bisa dipakai dalam menghitung biaya pengobatan atau tindakan serta perawatan.

4. Penelitian (Research)

Sebuah dokumen rekam medis mempunyai nilai penelitian, sebab isinya berkaitan dengan data atau informasi yang dapat digunakan untuk penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan dalam bidang kesehatan.

5. Pendidikan (Education)

Suatu dokumen rekam medis mempunyai nilai pendidikan sebab isinya berkaitan dengan data atau informasi tentang kronologis atau perkembangan dan kegiatan pelayanan medis yang telah diberikan ke pasien. Informasi itu bisa digunakan sebagai bahan ataupun referensi pengajaran di bidang profesi kesehatan.

Suatu berkas memiliki nilai pendidikan, karena isinya menyangkut data atau informasi mengenai perkembangan atau kronologis dan kegiatan pelayanan medis yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut bisa dipergunakan sebagai bahan atau referensi pengajaran di bidang profesi kesehatan.

6. Dokumentasi (Documentation)

Sebuah dokumen rekam medis mempunyai nilai dokumentasi sebab isinya yang berkaitan dengan sumber dari pasien yang harus didata dan digunakan sebagai bahan pertanggungjawaban.

Isi dan Pencatatan

1. Data Pribadi

Data pribadi meliputi identitas penderita mulai dari nama, jenis kelamin, tempat lahir, tanggal lahir, alamat, pekerjaan, keluarga dekat, No.KTP, nomor register, asal rujukan, dokter yang merawat, tanggal masuk, dan tanggal keluar.

2. Data Finansial

Data finansial meliputi sebuah data dari penanggung jawab, perusahaan, alamat, perusahaan asuransi yang menanggung, tipe asuransi yang digunakan, dan nomor polisi.

3. Data Sosial

Data sosial meliputi sebuah data mengenai kewarganegaraan, kebangsaan, hubungan keluarga, penghidupan, kegiatan sosial di masyarakat, dan data kedudukan sosial oleh penderita.

4. Data Medis

Data meliputi data medis penderita dari anamnesis, , keadaan umum/nadi, pemeriksaan fisik, diagnosis waktu masuk, tensi, kemajuan/kemunduran penderita, catatan pengobatan, pemeriksaan, penunjang instruksi dokter,laboratorium, EKG rontgen foto,laporan perawat, operasi, konsultasi, dan catatan tindakan lainnya selama penderita tersebut keluar dari Rumah Sakit dan nama dokter yang menangani pasien tersebut beserta tanggalnya.

Jenis – Jenis

1. Berkas Aktif

Jenis ini adalah suatu berkas rekam medis yang masih aktif dipakai dalam sarana pelayanan kesehatan seperti rumah sakit dan juga masih tersimpan di tempat penyimpanan dokumen rekam medis.

2. Berkas In-aktif

Jenis ini adalah sebuah berkas rekam medis yang jika sudah disimpan minimal selama lima tahun dalam unit kerja terhitung sejak tanggal terakhir pasien itu dilayani dalam sarana pelayanan kesehatan atau lima tahun setelah pasien tersebut meninggal dunia.

Itulah beragam informasi mengenai rekam medis yang perlu anda tahu. Informasi tersebut berguna untuk anda saat bekerja di rumah sakit atau sebagai pasien. Oleh karena itu, sangat dianjurkan bagi seluruh instansi kesehatan untuk menjaga data yang ada agar tidak hilang. 

Sekarang ini dengan bantuan teknologi blockchain, penyimpanan data dan manajemen informasi menjadi lebih terstruktur. Untuk itu, instansi kesehatan perlu beradaptasi dengan teknologi agar menciptakan sistem terpadu dan menjamin kepercayaan konsumen. Hal ini tentunya mempengaruhi brand instansi kesehatan Anda secara meluas.